糖尿病患者如何保护好肾脏

天长市中医院  肖昌庆副主任中医师

糖尿病的最大危害之一是对肾脏的损害，有数据显示因糖尿病肾病导致的肾功能衰竭比非糖尿病者高17倍，病程在10～20年的糖尿病患者，无论年龄大小，均有半数以上出现蛋白尿。随着糖尿病发病率的快速攀升，糖尿病肾病正在成为尿毒症的主要原因。
糖尿病为什么会损害肾脏

肾脏位于脊柱两旁，约有两个拳头大小。它的功能就像—座水坝，肾小球是“过滤网”，肾小管是“下水道”，负责排泄血液中的废物和多余水分，将有用物质保留下来；同时它还分泌调节血压、生产红细胞、促进骨骼生长的激素。

糖尿病患者血液中的葡萄糖较高，而葡萄糖升高就像河道中的泥沙，流经肾脏时很容易粘附在“过滤网”上，使其变硬、变窄、阻塞，甚至毁灭。一旦糖尿病患者肾脏受到了损害，医学上就称之为糖尿病肾病。
    冰冻三尺，非一日之寒。糖尿病患者肾损害的发生发展也是逐渐积累的，临床症状多在糖尿病得病数年以后才表现出来。糖尿病肾病从轻到重分为五期：第一期到第二期尿液检查可正常，病人也没有什么感觉，但肾脏形态结构已有改变。从第三期开始，尿蛋白出现，开始仅有微量白蛋白，通常称为早期糖尿病肾病，如这时进行合理治疗，肾病有恢复的可能。由于病人在这个时期可以没有任何肾脏病的表现，尿常规也显示正常，因此大多数患者甚至包括少数医生都忽视这一阶段的治疗。病情再发展，尿中出现持续性蛋白尿，病人出现浮肿，血压持续性升高，才引起患者及临床医生的警觉，这已经进入第四期了，称临床糖尿病肾病期，此时虽经过治疗可以减轻病情，但肾脏的损害已经不可逆转了。随着病情的发展患者则逐渐进入第五期，慢性肾衰竭期，检测肾功能，血肌酐和尿素升高，除了显著的高血压和浮肿外，病人还出现贫血。一旦发生肾功能衰竭尿毒症，就只有透析和肾移植才能维持生命了。

如何早期发现糖尿病肾病
    糖尿病肾病极具隐蔽性，在其发生早期往往毫无症状而不易被察觉，部分病人因为蛋白尿会表现出尿液中泡沫较多，不少患者直到出现浮肿、贫血、恶心、呕吐这些症状就诊时，已到肾功能衰竭的晚期，错过了治疗的最好时机，只能眼睁睁地看着肾脏走上“尿毒症”这条不归路。因此，如何早期发现糖尿病肾病？这是很多糖尿病患者关心的问题。
      高血糖使流过肾小球的血液增多，肾小球内的压力升高，使它超负荷运转，长此以往，肾脏不堪负担，出现蛋白尿、肾小球硬化和功能衰竭。微量白蛋白尿是糖尿病损伤肾脏的最早期和最重要的临床证据，糖尿病患者应该将尿微量蛋白检测作为长期常规检查项目，每3～6月检测一次，这是目前能尽早发现早期糖尿病肾病的主要手段。
      最好留取24小时的尿液做尿中白蛋白的定量检查。留尿方法：早晨8点前的第一次尿全部排尽，从第二次尿到次日8点的第一次尿把尿液全部收集起来送到医院检测。当日正常治疗和饮食，不做剧烈运动和较大体力劳动。正常尿中微量白蛋白小于30mg/24h，微量蛋白尿期指尿中微量白蛋白排出30～300mg/24h，临床蛋白尿期则微量白蛋白大于300mg/24h。如果收集24小时尿液有困难，也可以采用随机的“点尿”来测定尿蛋白排出量，但一定要同时测定尿中肌酐的排出量，用二者的比值来进行校正（正常值：男性<2.5mg/mmol；女性<3.5mg/mmol）。如半年内有两次尿微量白蛋白在30～300mg/24h，并排除其他因素如发烧、感染、心衰等，即可诊断为早期糖尿病肾病。此时是糖尿病肾病唯一可逆转期，积极控制血糖并服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂减少微量白蛋白尿，可避免其进一步发展。            

此外，在糖尿病肾病早期通过B超或X线摄片，可以发现肾脏比正常同龄人的大，同时肾小球滤过率高于正常。因此糖尿病患者应定期检查肾脏大小，有条件者定期检测肾小球滤过率，还可作运动激发试验观察尿蛋白是否转为阳性等，均有助于早期发现糖尿病肾病。
得了糖尿病肾病怎么办    
      由于糖尿病引发肾病的机制复杂，众多有害因素参与其中，因此必须采用综合治疗的方法，并遵循以下4项基本处理原则：
1.控制高血糖
     高血糖是引起糖尿病肾病的始动因素，所以预防和治疗糖尿病肾病首先要积极控制高血糖，控制目标为糖化血红蛋白HbA1c%<6.5%。治疗必须达标，不达标等于没有治。有专家指出，严格控制血糖是降低糖尿病及其并发症风险的关键，而目前中国2型糖尿病患者血糖控制率达标不到30%，这是一个非常严峻的事实。不稳定或偏高的血糖水平会对心、脑、肾、眼等人体重要器官造成慢性损害，促使并发症的发生，尤其是引起肾脏不可逆性损害，我们必须高度重视。

2.控制高血压
     糖尿病患者容易患高血压。另外，即使系统血压正常，肾小球内的血压仍会增高，使得肾小球承受更大的负担，这是引起蛋白尿和肾小球硬化，形成糖尿病肾病的重要原因。因此，控制血压，特别是肾小球内高血压极其重要。这里提醒大家注意三点：一是注意血压控制的水平。对于24小时蛋白尿小于1克的患者，血压需降至130/80mmHg，对于24小时蛋白尿大于1克的患者，血压可能需要控制在更低的水平，如降至125/75mmHg以下。二是注意血压节律。伴有夜间高血压的患者，其蛋白尿和心血管事件发生率均较高，所以必须要定期监测24小时动态血压的变化，调整服药的时间和间隔，控制血压的节律改变。三是注意降压药物的选择。糖尿病肾病蛋白尿的降压药物如无特殊禁忌，应该首选血管紧张素受体拮抗剂ARB或血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。很多患者对此不理解：我要降尿蛋白，为何给我降血压呢？其实ACEI或ARB不仅降低全身和肾小球内的血压，同样也能降蛋白尿，而且即使不能降低血压，仍然具有降蛋白尿的作用，这是其他降压药物不可替代的。
 3.控制其他代谢异常
      积极控制高血脂、高尿酸血症、高胰岛素血症和肥胖等。由于患者容易发生血液凝固，如能配合中医中药活血化瘀治疗则效果更好。

 4.正确饮食和良好的生活习惯
      很多糖尿病患者因为担心大量蛋白尿的丢失引起营养不良，就大量补充蛋白，这是完全错误的做法。实际上，除非大量蛋白尿引起营养不良，否则应该适当控制饮食中蛋白质的摄入量。没有蛋白尿的病人要求蛋白摄入量为每天每公斤体重0.8克，有蛋白尿的病人要求蛋白摄入量为每天每公斤体重0.6克，以优质动物蛋白为主，减少植物蛋白的摄入，有利于保护肾脏。同时，还要严格饮食的钠盐、脂肪等摄入量。良好的生活方式同样很重要，要戒烟、少饮或禁酒，按时作息，不能太劳累。
      坚持以上4项基本原则，即使来就诊时患者已出现明显蛋白尿或肾功能不全，仍能延缓肾病的进展，阻止尿毒症的发生。否则，糖尿病肾脏将不断发展，尿毒症将难以避免。