胆囊结石的治疗选择与微创手术介绍

天长市中医院   外科主任  副主任医师  刘剑超

胆囊结石这一疾病早已不是一陌生名词,相反胆囊结石现如今如此高的发病率已给广大民众造成了很多的伤痛和损失。记得已数次受邀和大家通过荧屏谈过胆囊炎、胆囊结石相关问题。今天再次有幸受邀和大家见面，先和大家就胆囊结石作一简单总结复习，再接下来主要就胆囊结石的治疗选择谈谈个人体会和原则，并且将胆囊结石的微创手术向大家作些介绍。

胆囊结石总体发病率7-8%，发病率已很高，并且随着生活水平的“提高”其发病率还处于上升态势。结石病人的构成比例也有一些明显变化，乡村发病率快速上升，男性患病人数上升，年青患者比例增加等。结石是如何构形成？一般来说和年龄、性别、体型、遗传、解剖异常、生活方式、血脂代谢异常、药物、手术等因素有关。其中最最重要的影响因素是脂质代谢异常、肥胖和不良饮食习惯等生活方式的关系最为密切。也就是说肥胖者、血脂、胆固醇升高者加上不健康生活方式者更易患胆囊结石。说到这儿我们同时就可明白，胆囊结石贵在预防，它是可以通过各种干预而明显减少其发生的疾病之一。预防措施当然最最重要的是饮食预防，只要我们能真正管好自己的嘴，我们就可以预防相当比例的胆囊结石病的发生。具体措施有：要养成低脂低热量饮食习惯，少吃大鱼大肉，多点蔬菜水果低热量饮食，按时就餐，坚持进食早餐，控制饮酒，适度锻炼，控制体重等。讲起来不难懂，但贵在坚持。还有一点就是重视健康体检，根据不同年龄阶段和本人身体状况制订不同的体检方案，如半年一次，一年一次，二年一次的健康体检，以期发现一些早期异常，尽早发现一些疾病的苗头和及早干预并处理一些可逆病变。

一旦有了胆囊结石咋办？首先不必恐慌不安，既来之则安之。有一部分患者可能终生没有症状，我们称之为“静止型结石”，确实我们发现胆囊结石患者通过饮食调节和控制，通过心理、情绪调节可减少其胆囊炎的发生。当然没有胆囊炎发作史的胆囊结石患者一定要比常人更多的注意复查，一旦胆囊结石和胆囊壁有明显变化即使没有症状也应尽早找医生咨询寻求根本性的治疗方法。而相当部分的胆囊结石患者常常会有胆囊炎发作，甚至是胆管炎、胰腺炎发作，并且这种发作常常是反复出现，所以对此有症状的胆囊结石就应做相当的内科治疗（保守治疗）和外科治疗。内科保守治疗可控制症状不重的炎症，而对结石的治疗往往缺少更有效的方法，在现有科学技术水平下，最有效的治疗方法仍是通过外科手术切除病变胆囊。

具体来说临床上胆囊结石可以保守观察的指征，便于理解好记我总结这么几点：

1、静止型结石，尤其单个结石，结石直径1.0～2.0cm，胆囊有正常功能者，此类胆囊结石只要注意常常可以无症状。

2、静止型结石，较小结石，结石小于1.0cm尤其更小结石。如坚持不手术，可试用溶石保守方法，试用3-6个月看效果，无变化则不再溶石，一旦有发作则应放弃保守治疗，因为小结石易嵌顿发作, 结石也易掉入胆管诱发胆管炎、胰腺炎。

3、静止型结石结石较大，结石直径大于2.0cm或更大。此类结石多不易嵌顿，但要注意大结石易引起胆囊壁病变，癌变机率大，为小结石的10倍到20倍，故要定期跟踪检查，一旦胆囊壁有变化随时下决心手术。

4、胆囊结石合并胆囊炎有发作，但发作较轻，药物可很快控制，尤其是合并其它严重疾病身体状况很差者，毕竟外科麻醉手术也会给病人带来不少风险，对合并疾病多和重的病人来说更是如此。

除了以上可以保守治疗的情形外，只要有胆囊结石诱发胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、胆囊壁钙化疑有癌变者，只要身体状况允许，均需选择手术治疗，这也就是我们所说的有手术指征。

胆囊结石诱发胆囊炎最典型的临床表现为右上腹阵发性绞痛，我们称之谓“胆绞痛”，疼痛可向右侧肩胛背部放射，可伴恶心呕吐，右上腹压痛或扪及肿大胆囊，拒按，重者有畏寒发热，血象升高；胆囊结石诱发胆管炎除上述胆绞痛外突出的表现是畏寒发热黄疸的出现，并且症状明显加重，化脓性胆管炎可迅速变化出现休克；胆囊结石诱发胰腺炎，也是常见的并发症，胰腺炎在我国大多是胆源性，胰腺炎是一组极复杂难以控制的疾病，尤其是重症者，除腹腔内病变难以处理外，全身各个系统都会受到累及，死亡率还很高，有些虽得以挽救了生命，但常常需付出高昴的经济代价和无法复原的器官功能，生活质量很差。所以综上所述，一旦有上述指征，加之自己不能很好通过饮食、生活方式、情绪调节来控制发作时，就要尽快选择手术治疗方法了。

胆囊切除历经了近200年发展现已是一极普通常见手术。手术技术已很成熟，手术安全性也较高，并且手术舒适度已较以前进步了许多，加之微创手术方法的发展给广大结石患者带来了更多的福音。一般来说对于一名技术熟练的胆道外科医生一台胆囊手术大多30-40分钟即可完成，我们有过腹腔镜胆囊切除9分半钟完成、10分钟完成的例子，胆囊切除术13分钟、15分钟完成的例子。当然除技术熟练因素外，胆囊没有炎症或炎症较轻是顺利快速手术的另一关键因素。而那些炎症较重者则耗时较长，一台胆囊切除耗时1个多小时甚至有3个小时的例子，其相应的手术创伤大，手术风险明显增多，术后并发症也明显增加。所以我今天大声建议，凡是胆囊结石者，如果一旦有手术指征，请您一定尽可能选在非发作期进行，或是次之，一旦发作尽快在24小时、48小时以内选择手术为宜以减少风险，减少手术并发症和提高手术疗程。

近200年来的经典开腹胆囊切除术是现今所有胆囊切除术的基础。手术的直视暴露，从容的操作空间加上精细解剖操作仍是最常用而有效的方法，一旦发现其它病变，变更术式方便，仍是一个不可或缺的术式。但随着时代的进步、科技的发展，胆囊切除术和其它手术一样在向微创方向迅猛发展，这种发展体现了更人文、更科学合理。近20年来从小切口胆囊切除术尤其是91年腹腔镜下胆囊切除术给我们带来了外科手术史上的一个革命性进步。腹腔镜胆囊切除术是目前最先进的胆囊切除方法，它以其切口小，创伤小，恢复快，痛苦轻受到了越来越多患者和医生的接受和欢迎。腹腔镜胆囊切除术的指征越来越宽，现今大部分或绝大部分的胆囊切除均可通过腹腔镜来完成。当然选择腹腔镜手术一定要选择有相应技术条件，有实力的医院和医生，我们的医生和病人都要注意：不要排斥腹腔镜，同时也要避免另一极端，非选择腹腔镜不可。一定要根据病人病情特点，医生技术能力，病人意愿综合考量和交流作出合适选择。在保证安全前提下保证疗效，减少创伤和痛苦和以利尽快恢复。我院自95年率先在全省县级医院开展腹腔镜工作已有15年历程，积累了大宗腹腔镜病例和经典开腹胆囊切除包括小切口胆囊切除病例，作为主持人很愿意继续为广大胆囊结石患者提供咨询和服务。

谢谢各位！

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