慢性乙型肝炎的抗病毒与中药治疗

文睿

    慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或清除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬变、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、消炎保肝、抗纤维化和对症治疗。随着抗病毒药物的不断出现，慢性乙型肝炎的治疗有了长足的进展。抗病毒治疗确实挽救了大量的慢肝患者。随着治疗时间的延长，乙肝病毒变异的出现，并随着治疗时间的延长而增多。还有的患者血清HBVDNA转阴了，可是肝纤维化仍在进展、低蛋白血症难以纠正；有的患者HBVDNA转阴了，肝功能正常，疗程长达5年乃至10年，不能停抗病毒药，否则肝功能就异常，有的甚至会危及生命。这些问题的出现表明：抗病毒西药不能解决慢性肝病临床治疗中的所有问题，慢性肝病其难治性、长期性、复杂性、反复性已为广大医务工作者所认识，中药在肝病临床治疗中，有其独特的功效。

下面我们重点谈一谈，如何掌握抗病毒药物治疗的最佳时机，中药在临床治疗中，在降酶、保肝、抗纤维化诸方面的功效，为什么要维持足够的治疗疗程，

一、掌握合适的时机，选择合适的药物：

1、西药抗病毒的适应范围：1）、HBVDNA：“乙肝大三阳”病人的乙肝病毒DNA数量达到105拷贝/毫升，“乙肝小三阳”病人的乙肝病毒DNA数量达到104/毫升，这个数值便是乙肝病毒复制活跃的依据。2）、肝功能：转氨酶高于正常值上限的2倍，这个时候是进行抗病毒治疗的最好时机，否则不仅疗效不佳，搞不好会产生耐药、病情反跳，导致重症肝炎。3）、肝组织学检查：转氨酶虽小于2倍正常值上限，但肝组织学结果发现，肝纤维化指标已超标到一定级别，或炎症坏死较重。三条之中，第1条是必需条件。在符合第1条的前提下，再具备第2条或第3条，便符合抗病毒的指征了。

2、时机的选择：符合上述抗病毒标准的患者，是否立马进行抗病毒治疗？对经济上不宽裕的中国人来说，一旦选择了抗病毒药物的治疗，就要承受绵绵无期的精神和经济上的压力　。因此我们必须选择抗病毒治疗的最佳时机。在临床实践中，在首次就诊时符合抗病毒标准的病人，应把握住这样几类病人：1、必须立即抗病毒治疗的病人，其特点：临床症状明显，病情进展快，有重症趋势者；或有长期的肝病史，B超脾脏增大，有肝纤维化的表现；或有肝硬变或肝癌家族史，患者已经肝硬变趋势，且有肝脏的结节，AFP升高者，前三者实验室生化及病原学检查符合抗病毒的要求的患者，必须立即抗病毒治疗。 2、可用中药治疗观察3-6个月者，或更长时间，再考虑用抗病毒西药治疗。这类患者年轻，一般情况较好，能够经得起观察而不会出现肝功能的失代偿，尤其ALT升高明显,特别 是>5×ULN时,在治疗过程中若患者随着症状及肝功能的好转，HBVDNA有所下降，这种病人可暂时不抗病毒；若经治疗，这类患者中的部分病人ALT降至正常范围，而AST居高不降，且HBVDNA亦持续阳性，B超脾脏呈增大趋势，也就是说，这部分若再不进行抗病毒治疗，病情可能难以控制或向肝纤维化方向发展，这类患者也必须抗病毒治疗。3、有些患者目前的病毒学指标及肝功能符合抗病毒标准，但是本次ALT升高与劳累、用药、饮酒、外感等因素有关，经休息、降酶、保肝治疗，病情控制的很好，停药后，ALT也不反弹。这种患者可以暂时不抗病毒治疗。

由此可见，大部分慢性乙型肝炎患者是不符合或暂时不符合西药抗病毒。对这部分患者可考虑选择中药消炎、抗纤维化等治疗。有一患者，乙肝大三阳，乙肝病毒DNA数量达到107拷贝/毫升，ALT、AST升高，波动在60-80U左右，肝穿提示：G1S2,这就是说，纤维增生大于炎症活动，这种患者暂时是不符合抗病毒治疗的，我们给他设计了消炎、抗纤维化、抗病毒（中药）的方案，予以中药丸药治疗，现在肝功能正常，球蛋白下降，脾脏缩小，症情稳定。

3、西药抗病毒的选择

1)慢性乙型肝炎西医抗病毒药物的选择：西药抗病毒药主要分为二大类，一类是干扰素类，一类是核苷类抗病毒药。

二 、中药在治疗慢性乙型肝炎中的作用

1）中药抗病毒药物的作用：中药抗病毒药可分为三类：清热解毒抗病毒、健脾益气抗病毒、补肾抗病毒。A、清热解毒抗病毒，这类药以苦参为代表，有山豆根、苦参、苦豆子、叶下珠。苦参素 (氧化苦参碱) 系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV 作用。B、健脾益气抗病毒，这类药以黄芪、人参为代表；C、补肾抗病毒，以巴戟天、肉苁蓉等为代表。

在中药的临床治疗中，我们发现合理运用中药，能够推迟ALC患者YMDD变异的发生，临床有些HBeAg阴性的患者，LAM治疗一年，血清HBVDNA复阳，加用中药治疗后，HBVDNA阴转，并持续阴性；亦有患者，开始选用ADV加中药治疗， 1年之间，HBVDNA先下降后上升到原水平，始终未阴转，自行停药 继续服用中药6月后，HBVDNA阴转并持续保持阴性；还有部分患者能从LAM与ADV的联用，顺利过渡为换用，3例患者，LAM治疗，发生病毒变异后， LAM联用ADV的治疗，HBVDNA连续两次阴转的情况下，LAM减为50mg/日，治疗一月后，HBVDNA复阳，加用中药的用量治疗2月后，HBVDNA低于检测水平，HBVDNA连续两次阴性后，LAM停用，此后患者血清再次复阳，再加用中药用量，HBVDNA，再次阴转，并持续保持阴性；，ADV临床应用已有4年，至今未发现变异病毒出现的病例；临床有些患者，单用中药，数年后，HBVDNA阴转，并持续保持阴性，还有少数患者，HBSAG阴转，由此不能不考虑中药所存在的抗病毒作用。

2）中药有消炎、抗纤维化、和调节蛋白的作用。中药益气养血、温补肾阳、清热解毒、化瘀通络，改善了患者的肝功能，表现为胆红素复常率、ALT复常率较对照组明显升高，白蛋白的升高，Child-pugh积分下降，肝功能持续好转，脾脏的缩小，肝组织持续改善，肝功能失代偿例数明显减少，治疗组部分患者的肝硬变得到逆转，合并症的减少，使死亡率下降，使得患者的预后大大改善;晚期肝硬变失代偿的患者，在使用中药后，能够明显升高白蛋白，大部分患者无需输白蛋白，从而大大减轻了患者的经济负担。

三、维持足够的治疗疗程

不断涌现的新抗病毒药物为CHB患者带来了希望,但其疗效还处于相对尴尬的境地。多数患者希望通过短期、有限的治疗清除乙肝病毒,根治乙肝,而现有的乙肝抗病毒治疗药物疗效与患者的期望值尚有很大差距，因为所有的抗病毒药都不能进入肝细胞，而病毒可存在肝细胞浆及细胞核内，且在肝细胞核内存在HBNDNA池，即使血清HBVDNA已转阴，若细胞内的病毒再次复制活跃，可使血清HBVDNA再次复阳，此乃病情的难治性；乙型肝炎病毒的长期存在，决定了治疗的长期性；病情的轻重、病程的长短、病毒量的多少、免疫功能的强弱，决定了病情的复杂性；病情相对稳定的患者，因外感、饮酒、劳累、或其他的治疗，如抗肿瘤的化疗、心情不畅，均可导致病情的反复。要稳定和治愈这样的疾病，维持足够的疗程，亦是治疗的关键，这一疗程的时间因人而异，患者是否达到停药的标准，何时停药，必须由专科医生根据病情作出判断。

是不是中药想用就用，想停就停？其实，中药治疗慢性肝病，一样有药物选择、剂量、疗程的问题。在慢性乙肝的治疗过程中，我们选择了中药治疗，对于抗病毒的疗效而言，HBVDNA阴转的时间，105以上的，一般需要1-2年，甚至更长的时间；105以下，一般要1年以上。在联合抗病毒西药治疗的过程中，尤其，在HBVDNA出现变异时，调节中药的用量，可能抑制变异的病毒，可顺利地由联用过渡到换用。中药的使用，依然有个疗程的概念，病毒的长期存在，决定了治疗的长期性，另外消炎、抗纤、调节机体免疫功能，也不是短期内能够解决问题的。因此何时停药，也必须由专科医生根据病情作出判断。