天长市中医院副主任医师   万延梅

顽固性高血压是高血压的一种特殊类型，在高血压人群中至少有10%～15%属于顽固性高血压。顽固性高血压的患者往往血压很高，病程又长，心脑血管并发症较多，是引起高血压严重并发症的高危人群。

一、顽固性高血压的定义

一般指已经足量使用3种或3种以上的，不同作用机制的降压药物，其中有一种是利尿剂，血压仍不能降至140/90mmHg以下，或者要用4种降压药才能把血压降到正常，也属于顽固性高血压。

对顽固性高血压我们需要辨别真与假。

二、假性顽固性高血压

不是所有血压控制不好都属于顽固性高血压，在诊断顽固性高血压之前，应该排除假性顽固性高血压。常见的有：

1、血压测量不准确

首先血压计要准确，袖带的大小要合适，肥胖者或上臂较粗者，使用普通的袖带测出的血压就高。测量方法要正确，要让患者安静休息至少5分钟后再测量。测压时不讲话，肢体放松。

老年高血压患者动脉硬化明显，用常规方法测量的血压要高于患者实际的血压。

2、患者依从性差

一些患者对高血压的危害认识不足，没有按医生的要求坚持服药，定期复诊，自己随意变更降压药的品种，减少降压药的剂量，甚至停用降压药物。

3、白大衣高血压

白大衣高血压是患者在医生诊所里测血压高于正常，而回家后自测血压或用24小时动态血压监测,证实血压正常，一般认为是患者见到医护人员因紧张而引起的高血压，也称白大衣效应。白大衣高血压在顽固性高血压中约占20%～30%。近年来我们用动态血压监测仪记录患者24小时血压，发现了不少白大衣高血压，这类患者经过血压监测，对自己的血压水平有了较全面的了解，服用适量的降压药物，血压就可以降至正常。

三、顽固性高血压的病因

顽固性高血压的病因有：

㈠年龄：高龄老人较易发生顽固性高血压。

㈡不良生活方式：肥胖、盐摄入过多、过量饮酒、严重吸烟。

㈢未被识别的继发性高血压

继发性高血压指目前医学上明确已知原因所致的高血压。如果病因能祛除，高血压就可以治愈。以往估计继发性高血压在高血压人群中约占5%～10%，随着医学的发展，人们对高血压的研究越来越深入，目前推测继发性高血压在高血压人群中约占20%-30%。

1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：肥胖、颈短、睡眠打鼾、有呼吸暂停，作睡眠呼吸监测可明确诊断。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是近年来才认识到的继发性高血压的原因，如果睡眠呼吸暂停不能有效纠正，高血压就很顽固。

2、慢性肾脏疾病：是最常见的一种继发性高血压，包括肾小球肾炎，肾盂肾炎，多囊肾、糖尿病肾病等。

3、肾血管疾病：我们收住过一例男性，19岁患者，血压高达200/130mmHg，最后确诊肾动脉纤维肌性发育不良。近期一年轻女性，体检发现高血压，血压170/110mmHg，是因为多发性大动脉炎引起肾动脉狭窄。

4、原发性醛固酮增多症：约占顽固性高血压的5%-20%。

5、嗜铬细胞瘤

6、柯兴氏综合征

7、主动脉缩窄

8、甲状腺或甲状旁腺疾病

9、药物相关性原因

⑴镇痛药：各种非甾体类抗炎药（含阿司匹林）均可导致水钠潴留，糖尿病人和老年人特别敏感。如男性，84岁的患者，高血压20年以上，坚持服药，血压控制在正常范围，近期血压突然上升30-40mmHg，为什么？原来因痛风发作，服了消炎痛，停用消炎痛2日，血压又恢复正常。

⑵口服避孕药：

⑶其他：糖皮质激素、红细胞生成激素、肾上腺素、环孢霉素、中药麻黄、甘草等。如女性，56岁高血压患者，长期口服卡托普利25mg一日3次，血压达标，数月后干咳，自行购买复方甘草片，一次2片，一日3次，长达半年以上，发现血压上升，当地医生给予硝苯地平，美托洛尔，血压仍升不降，就诊时血压高达160/100mmHg，我告诉她咳嗽是卡托普利引起的，停药就好了，不需要用止咳药，让她继续用硝苯地平，美托洛尔，结果半月后她打电话，说血压110/70mmHg，可不可以再停一种。从她的身上，让我看到了甘草对高血压的影响。

10、未知原因的高血压。

四、顽固性高血压的治疗原则

㈠改善生活方式：适用于所有高血压患者。

1、减轻体重，腰围男性<90cm（2.7尺）；女性<85cm（2.5尺）；

2、减少钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6g；

3、戒烟限酒

㈡祛除病因

1、手术治疗：一些顽固性继发性高血压是由肾上腺肿瘤引起的，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征等，大多数手术治疗有效。

2、介入治疗：对肾血管性高血压有效。

㈢药物治疗

使用降压药物，我们强调：

一要规范用药，选什么药，一定要在医生指导下，不能自行购买。

二要持续用药，大多数高血压患者需要终身服药，很多降压药物需要一定的时间才能达到最佳的疗效，如果频繁更换降压药物或随意中断服药，对降压治疗都是不利的。

三要联合用药，高血压患者仅有30%的人，单用一种降压药物能把血压降至140/90mmHg以下，大多数患者需要2种或以上的降压药物，联合应用，才能把血压降至140/90mmHg以下。

目前市场上可选用的降压药物种类很多，只要做到规范、持续、联合用药，不少顽固性高血压患者的血压，还是能够降至140/90mmHg以下。相信随着全社会对高血压预防的重视，高血压对人类健康的危害一定会得到有效遏制。